سه شنبه, 25 تیر 1392 ساعت 17:14

هولتر مانيتورينگ

نوشته شده توسط
این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

 

هولتر ریتم :

این روش برای افرادی استفاده می ‌شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاه دچار مشکل قلبی می ‌شوند و بقیه زمان ‌ها مشکل واضحی ندارند. در این روش یک دستگاه ضبط به بیمار وصل می ‌شود تا در طول شبانه روز فعالیت‌ های الکتریکی قلب را ثبت کند تا پزشک بعدا با بررسی آن ها وقوع حوادث قلبی را متوجه شودهولتر كه در واقع عبارت كامل آن پايشگر نوار قلب هولتر است، براي تشخيص بي‌نظمي‌هاي تپش قلب به كار مي‌رود.

اين پايشگر شامل يك دستگاه تقريباً به اندازه مدل‌هاي بزرگ تلفن همراه است كه توسط تعدادي سيم به چسب‌هايي كه روي تنه بيمار چسبانده شده اند، وصل مي‌شود. اين دستگاه نوار قلب بيمار را براي مدت 24 تا 48 ساعت مي‌تواند ضبط كند. بدين ترتيب اگر در اين مدت هر گونه بي‌نظمي در تپش قلب فرد به وقوع بپيوندد، ثبت و ضبط مي‌شود و سپس پزشك متخصص قلب مي‌تواند آنها را ببيند.

درواقع، دستگاه كوچكي كه بيمار براي 24‌تا‌48 ساعت با خود حمل مي‌كند يك حافظه رايانه‌اي به شمار مي‌آيد. از طريق چسب‌هاي روي قفسه سينه (الكترودها)، سيگنال‌هاي كاركرد الكتريكي قلب دريافت و توسط سيم‌هايي به دستگاه هولتر ارسال مي‌شود. دستگاه با استفاده از فيلترهاي اوليه خود قسمت مناسب از سيگنال‌هاي الكتريكي را كه پارازيت‌هاي آن حذف شده در خود نگاه مي‌دارد.

بيمار پس از 24 تا 48 ساعت نزد درمانگاه مربوطه بر مي‌گردد. در آن جا پس از جدا كردن الكترودها و سيم‌ها، دستگاه هولتر را به يك رايانه متصل مي‌سازند. نرم افزار ويژه هولتر ضمن استفاده از فيلترهاي نرم افزاري خود اطلاعات ثبت شده در هولتر را آناليز  و در جداول آماده مي‌كند، ضمن اينكه قسمت‌هاي مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان مي‌دهد. اين گزارش به‌طور معمول توسط چاپگر متصل به رايانه، چاپ و نسخه‌اي از آن به بيمار تحويل داده مي‌شود ا

دستگاه ضبط‌كننده واقعه در مدل‌هاي مختلف توليد مي‌شود. از آن جايي كه ممكن است بيمار ناچار باشد براي مدت چندين روز آن را همراه داشته باشد، عملي نيست كه بتوان از سيم‌ها براي انتقال سيگنال الكتريكي استفاده كرد. بنابراين معمولاً اين دستگاه شامل الكترود و حافظه حلقوي(loop) است. بدين ترتيب در تمام لحظات نوار قلب بيمار روي يك حافظه رايانه‌اي ضبط مي‌شود كه گنجايش اين حافظه محدود است با پرشدن حافظه آن، اطلاعات قديمي پاك  و اطلاعات تازه جايگزين آن مي‌شود.

به‌عنوان نمونه، فرض بگيريد براي بيماري اين دستگاه تجويز مي‌شود. مدلي از اين دستگاه كه مانند گردنبند است به بيمار داده و اندازه زنجير آن طوري تنظيم مي‌شود كه دستگاه تقريباً روي قلب قرار بگيرد طوري كه بتواند امواج الكتريكي قلب را به بهترين صورت ممكن دريافت كند. .

نكته مهم این است كه هولترمونیتورینگ در مواقعی كمك كننده است كه حملات ‏مكرر طپش قلب و یا سنكوپ وجود داشته باشد. در صورتی كه تعداد این حملات كم ‏باشد (مثلا یكبار در ماه و یا در سال) ثبت كننده های دیگر مانندloop recorder ‎‏(برای یك ماه) و یا ثبت كننده های كاشتنی در داخل بدن (برای 18 ماه) و یا در ‏صورت صلاحدید پزشك ، مطالعه الكتروفیزیولوژی مورد نیاز می باشد.

هولتر فشار خون

در این روش دستگاه فشار سنجی که توسط کامپیوتر برنامه ریزی می‌شود در فواصل تعیین شده به مدت 24 الی 48 ساعت درحالیکه شما به فعالیتهای معمول روزمره مشغول هستید فشار خون و ضربان قلب شما را اندازه گیری می‌کند. از این روش در موارد زیر می‌توان استفاده کرد:

* افرادی که در مراجعه به پزشک به علت استرس به طور کاذب دچار افزایش فشار خون می‌شوند.

* ارزیابی فشارخون مقاوم به دارو

* بررسی اثر داروهای پایین آورنده فشار خون

* بررسی علایم همراه با فشار خون بالا

* تصمیم گیری برای شروع دارو در بیماران

*  اطمینان از موثر بودن دارو در طول 24 ساعت

* تشخیص بالا رفتن فشار خون در طول شب

* بررسی فشار خون و نبض درحین کارهای روزانه

* بررسی فشار خون در زمان حاملگی

 

  طریقه انالیزوتفسیرهولترمانیتورینگ:                                            

 در مطالب قبلی همکاران در مورد انواع هولتر مانیتورینگ و همین طور نحوه اتصال / مراقبت ها / اندیکاسیون ها  ومواردی که بیمار باید بداند شرح دادند. در اینجا هدف آشنایی با نحوه تفسیر و برنامه ریزی هولتر می باشد.

همانطور که می دانید هولتر دارای دو قسمت است 1 – دستگاه ثبت کننده  که به بیمار متصل میشود و به مدت  24سا عت – 48 ساعت و یا  الی یک هفته متصل می باشد2- نرم افزاری که  جهت برنامه ریزی و یا انالیز داده های ثبت شده در حافظه دستگاه میباشد.در برخی از دستگاهها برنامه ریزی از طریق خود  دستگاه ثبت کننده میسر می باشد

برنامه ریزی                                                                

دستگاه های ثبت کننده متعلق به  شرکت های مختلف دارای روش های متفاوتی در برنامه ریزی  و انتقال اطلاعات   هستند اما در مجموع اصول کلی در انها ثابت و یکسان می باشد .  برخی دستگاههای ثبت کننده  دارای صفحه نمایش و همچنین دکمه ای برای تایید موارد انتخابی تعبیه شده است و برخی دیگر از طریق اتصال به کامبیوتری که دارای نرم افزار هولتر است انجام میگیرد.ابتدا لید های الکترود را طبق توصیه شرکت سازنده به بدن بیمار وصل کرده و بعد  باطری دستگاه که از نوع الکالاین و یا لیتیوم ( برای هولترهای ثبت کننده حوادث) را درون محظه باطری قرار داد. و بعد از روشن شدن  دستگاه کارت حافظه را در محل کارت قرار داد. برخی از دستگاهها دارای حافظه داخلی هستند که نیازی به ورود و خروج کارت حافظه نیست مانند حافظه دوربین و تنها باید انها را از طریق کابل مخصوص به کامبیوتر متصل کرده برنامه ریزی و یا فرمت کرد.بسته به نوع دستگاه گاهی شما می توانید ولتاژ و ایمپدانس باطری راببینید ولتاژ مناسب باطری برای هولتر معمولا بیش از 1.55 است.  گام بعدی وارد کردن نام و نام خوانوادگی بیمار/ تاریخ که برنامه اکثر دستگاهها به میلادی است/تعیین زمان نصب دستگاه به صورت ساعت.دقیقه.ثانیه/انتخاب گزینه بیس میکردر صورت وجود و  و نوع ان ( بای فازیک یا مونو فازیک)/ انتخاب گزینه بزرگسال.کودک یا نوزاد / تعیین مدت ثبت هولتر مانیتورینگ 24-48-72 ساعت / کنترل حداقل دو کانال ثبت نوار قلب جهت حصول اطمینان از کیفیت مناسب / بازدید کلی داده ها که معمولا برای کنترل نهایی و تایید توسط دستگاه ارایه میشود/ انتخاب گزینه (شروع ثبت ) جهت شروع ثبت نوار قلب .قابل ذکر است که دستگاه های مختلف ممکن است تمام گذینه ها را نداشته باشند و گاها تنها از چند گزینه استفاده نمایند و یا توالی انها متفاوت باشد. در هولتر های یک هفته ای یا بیشتر 3-4 هفته از باطری لیتیوم استفاده میشود و معمولا به بیمار نحوه باز و بسته کردن دستگاه در هنگام استحمام و یا موقعیت های خاص داده می شود.  در هولترهای فشار خون گزینه بیس میکر وجود ندارد و به جای کنترل کانال های نوار قلب کنترل فشار خون بیمار یک یا دو بار جهت تست اولیه  انجام می شود .

تفسیر :

نرم افزار هولتر مانند تمامی نرم افزارها متشکل از داده ها و اطلاعاتی است که برای آن تعریف شده است که سعی میکنم به طور خلاصه و روشن آنها را ذکر نمایم. سیستم انالیز بر بایه تعاریف میباشد . پایه تفسیرو انالیز کمپلکس های QRSمیباشد به عنوان مثال میدانیم که یک کمپلکس نرمال عرضی در حدود 0.12-0.14 میلی ثانیه دارد . بنابراین در طی هولتر کمپلکس ها به سه گروه  تقسیم می شوند. آنهایی که در این محدوده قرار دارند را به عنوان کمپلکس های نرمال  -کمپلکس هایی که عرض بیشتر ی دارند به عنوان PVC و کمپلکس هایی که عرض کمتری دارند را به عنوان پارازیت یا ارتیفکت به شمار می آورند .از انجایی که بیمار در هنگام ثبت نوار قلب وضعیت ثابتی ندارد طبیعی است که در این گروه بندی احتمال خطا بسیار بالا میباشد. بنابراین به عنوان گام نخست تمامی نرم افزارها قابلیت گروه بندی مجدد کمپلکس ها را در نرم افزار های خود فراهم نموده اند که مستلزم دقت/ آگاهی و دانش تفسیر گر میباشد. در برخی از نرم افزارها دسته بندی های دیگری هم مد نظر می باشد مانند PAC و یا ... همینطور از اختصارات متفاوتی  برای طبقه بندی و یا تعریف آریتمی استفاده میشود که با کمی دقت و همچنین راهنمای دستگاه می توان به سرعت به آن پی برد.مثلا PVE به جای PVC و SVE  به جای PAC. طبیعی است که آریتمی ها نیز براساس تعداد کمپلکس ها در واحد زمان / تغییر شکل آنها و فواصل کمپلکس ها از یکدیگر و... است.کمپلکس های طبقه بندی شده در قسمتی به نام templates  و یا classifications  قرار دارد.

 Stripز نمایشگر الکترو کاردیوگرام به مدت 20-30 ثانیه است  و با سه سرعت-50-100 25mm/s قابل تنظیم است . می توان فاصله بین کمپلکس ها را با HR و یا  R-R نمایش داد و یا آن   grid نمود. اکثر نرم افزار ها توانایی حرکت دادن و نمایش استریپ به جلو و عقب را دارند.( از نظر زمانی). در هولتر بسیار مهم است که استریپ قابلیت نمایش دو کانال یا بیشتر را داشته باشد. برخی از دستگاهها قابلیت نمایش 12 کانال  ECG را نیز دارند.  Amplitude  یا  gain  ECG استریپ نیز قابل تنظیم است و از 10-20 mm قابل تنظیم است. در قسمتی از استریپ ساعت ثبت و تعداد ضربان نمایش داده میشود.برخی از دستگاه ها قابلیت تغییر کانال الکتروکاردیوگرام را نیز دارا هستند.

Card reader :نمایشگری که بعد از قرار دادن  flash memory یا کارت حافظه در نرم افزار  high light شده و با انتخاب آن می توان اطلاعات را از حافظه به سیستم منتقل کرد.

نمایشگر patient list : با کمک آن می توان فایل بیماران فعلی و قبلی را باز کرد.و اطلاعات آن را مرور نمود.

 

نمایشگر Trend :

trend نمایی کلی از تغییرات HR در طول زمان را نمایش می دهد . به عبارتی شما با ملاحظه نمودار در یک نظر میتوانید به نوسانات HR در مدت زمان ثبت الکتروکاردیوگرام پی ببرید و در صورت لزوم با کلیک بر زمان های مختلف استریپ بگیرید. فواصل محور افقی  زمان بر اساس هر یک ساعت و محور عمودی تعداد ضربان براساس تعداد ضربان در دقیقه است.

 

Table summery : نمایشگری است که تعداد آریتمی ها  معمولا در طی هر  یک ساعت  را به صورت جدول نمایش میدهد و با بررسی ان میتوان پی برد که فرضا بین ساعت 11-12 چند PVC/ PAC و ...داشته ایم .

نمایشگر EVENT : در این قسمت لیستی از تمامی اتفاقات و اریتمی هایی که نرم افزار توانایی افتراق و شناسایی انها را دارد دیده میشود. در بیشتر دستگاه ها از اعداد جهت نمایش وجود و تعداد استفاده میشود. مثلا PVC(2)  به معنی وجود دو PVC  و PAC*2( 0)  به معنای عدم وجود PAC COUPLET  در طی ثبت است.در سایر دستگاه ها گاهی تنها به مارک کردن اریتمی های  تشخیصی بسنده کرده و تعداد انها در گزارش کلی قید شده است . به عنوان مثال اگر در کنار گزینه IVR مارک شده باشد ( به صورت ستاره یا هر علامت دیگری که مختص نرم افزار باشد. ) به معنای آن است که دستگاه دوره هایی Episodes از ایدیو ونتریکولار ریتم را شناسایی کرده است. به طور کل لیست آریتمی های قابل تشخیص  شامل

-PACs( single, couplet, triplet  bigeminea, trigeminea  SVTs 

 PVCs( single, couplet, triplet, salvos ,bigeminea ,trigeminea, IVR,VT)                                                              

- MAX HR / MIN HR/ MAX RR/ MIN RR                       

-PAUSES/ MB ( Missed beats )   

-Events or patient marker

-irregular rhythm/ AF

-ST elevation/ ST depression  

البته بایدمتذکر شد که تعداد اریتمی های محاسبه شده کاملا درست نیست ( به علت خطایمحاسباتی نرم افزار ) و باید انها را بررسی و تصحیح نمود. می توان مواردنادرست را مجدد گروه بندی نمود و یا انها را حذف کرد.در صورتی که  MAX HR  و  MIN HR  داده شده توسط دستگاه صحیح نبود با  استفاده  از  TREND  ( نمودار تعداد ضربان در طول ثبت) بالاترین و پایین ترین ناحیه را یافت و با گذاشتن نت آن را ذخیره نمود. اشتباه در محاسبه MAX/ MIN HR و سایراریتمیها ناشی از پارازیت در حینثبت  میباشد.

نمودار Save strip : با استفاده از این گزینه میتوان الکتروکاردیوگرام  از ساعات مختلف و یا  نحوه و زمان شروع  و اتمام یک آریتمی  و یا زمانی که بیمار اظهار داشته که علامت دارد گرفت .

Full disclosure:نمای فشرده از کل الکترو کاردیوگرام ثبت شده ارایه می نماید که بر حسب ساعت درجه بندی شده است.

 HRV & QT ANALYSIS:قابلیت محاسبه    Heart rate variability  ,  QT correct را دارند.

 

خواندن 5819 دفعه آخرین ویرایش در سه شنبه, 25 تیر 1392 ساعت 17:17
محتوای بیشتر در این بخش: « دستگاه کرایوسرجری MRI »
برای ارسال نظر وارد سایت شوید