دوشنبه, 16 ارديبهشت 1392 ساعت 03:35

tms=transcranial magnetic stimulation

نوشته شده توسط
این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

گاهی اوقات لازم است بعضی قسمت‌های مغز را برای دستیابی به كاركرد صحیح و مناسب تحریك كرد. در گذشته بیشتر این كار توسط دستگاه شوك الكتریكی یا ECT انجام می‌شد. امروزه وسیله دیگری در میادین علمی مطرح شده كه عوارض و خطرات بسیار كمتری نسبت به شوك الكتریكی دارد. این دستگاه TMS یا تحریك مغناطیسی جمجمه نام دارد. برخلاف دستگاه شوك كه جریان برق را از مغز عبور می‌دهد، این دستگاه هیچ‌گونه جریانی را وارد مغز نمی‌كند و تنها با كمك میدان مغناطیسی به تحریك سلول‌های عصبی می‌پردازد. بدین ترتیب از درد و سایر عوارض جانبی دستگاه شوك هیچ خبری نیست. ضمن اینكه نتایج درمانی TMS در بسیاری از موارد رضایتبخش‌تر از ECT می‌باشد.



به گفته متخصصان؛ تحریک مغناطیسی سرتاسر جمجمه (tms) به وسیله Fda برای درمان افسردگی تایید نشده است. اما در اوایل سال جاری هیأت مشاوره ای Fda دریافت که این روش ایمن و بی خطر است اما درعین حال اعضای این هیأت شک و تردید خود را در مورد موثر بودن این روش اظهار داشتند. در این پژوهش جدید، 301 بیمار مبتلا به افسردگی حاد که به داروهای ضد افسردگی پاسخ نداده بودند، شرکت کردند. نیمی از بیماران شرکت کننده از Tms به مدت پنج نوبت در هفته و هر بار به مدت 35 دقیقه استفاده کردند. طول دوره درمان بین چهار تا شش هفته در نظر گرفته شد. باقی بیماران نیز از داروهای معمول و رایج ضد افسردگی استفاده کردند و این در حالی بود که افراد از نوع داروی مصرفی خود آگاهی نداشتند. این پژوهشگران با ارائه نتایج تحقیقات خود در مجله روانپزشکی بیولوژیکال اظهار داشتند كه میزان پاسخ و بهبودی در میان مصرف کنندگان Tms نسبت به بیمارانی که از داروهای رایج استفاده می کردند، دو برابر بود. اما جان ایردون یکی از محققان این پژوهش تصدیق کرد که این پاسخ ها و میزان تسکین برای هر دو گروه نسبتاً پایین است زیرا این پژوهش فقط دربرگیرنده بیمارانی بود که نسبت به داروهای گذشته مقاوم بودند. پس از شش هفته پژوهش 14 تا 17 درصد از بیماران که با استفاده از Tms درمان شده بودند، بهبود یافتند. در حالی که این میزان در گروه مصرف کننده داروهای رایج پنج تا هشت درصد بود. دکتر اریردون دراین باره گفت: پیش بینی می‌شود روند تسکین و بهبودی در میان جمعیتی که به داروهای ضد افسردگی مقاومت کمتری نشان می دهند، بیشتر باشد. Tms یک روند غیرتهاجمی است که در بخش بیماران سرپایی استفاده می شود. Tms به هیچ گونه بی حسی نیاز ندارد. در طول جلسه درمانی که 30 تا 45 دقیقه به طول می انجامد بیمار بر روی یک صندلی مخصوص به حالت خوابیده قرار می گیرد درحالی که در این زمان یک وسیله مخصوص مارپیچی میدان مغناطیسی را در خارج از بدن ایجاد می کند. این میدان مغناطیسی باعث القاء جریان الکتریکی در ناحیه ای از مغز می‌شود که انتظار می رود در تنظیم خلق و خو نقش داشته باشد. درمان ها به طور معمول در پنج نوبت در هفته صورت می پذیرد. به گفته دکتر اریردون، بیماران برای بهبودی معمولا به حداقل 10 جلسه درمان نیاز دارند که هر کدام از این جلسات تقریبا 30 دقیقه به طول می انجامد

 

 

تاریخچه:
اصول تحریک القایی مغز با جریانهای مغناطیسی اولین بار در قرن 19 مورد استفاده قرار گرفت. اولین TMS موفقیت آمیز در سال 1985 توسط دکتر Barker در Sheffield انگلیس انجام شد و هدف آن نشان دادن انتقال ایمپالسهای عصبی از مغز به نخاع بود.

 

 

 

 

تأثیرات روی مغز
جزئیات دقیق اثر TMS روی مغز هنوز در حال بررسی می باشد. مطالعات فعلی دو نوع تأثیر را بر اساس روش تحریک نشان می دهند.

  1. تحریک منفرد یا دو تایی Single or Paired pulse TMS

تحریک در این روش باعث دیولوریزاسیون و تخلیه الکتریکی نورونهای نئوکورتیکال در زیر منطقه تحریک می شوند که در صورت استفاده در Primay Motor Cortex می تواند باعث فعالیت عضلانی بصورت پتانسیل برانگیخته عضلانی (MEP) شود که با EMG قابل رکورد می باشد. درصورت استفاده روی کورتکس اکسیتیپال (Phosphenes) یا نورهای فلش مانند توسط بیمار احساس می شود. در بیشتر مناطق دیگر مغزی بیمار بصورت هوشیار هیچ احساسی نخواهد کرد ولی رفتارهای وی می تواند اندکی تغییر کند (مثل زمان پاسخگویی به یک فعالیت). تغییرات فعالیت مغزی می توانند با fMRI یا PET دیده شوند. تغییرات ایجاد شده با Single pulse TMS بیشتر از زمان تحریک دوام نمی آورند.

  1. rTMS

rTMS باعث تغییراتی می شود که بیشتر از زمان تحریک دوام می آورند.rTMS می تواند باعث تحریک یا کاهش تحریک پذیری مسیرهای Corticospinal یا Corticocortinal بر اساس شدت تحریک، محل Coil و فرکانس تحریک شود. تغییرات سیناپسی بصورت LTP (Long Term Potentioation) و LTD (Long Term Depression) می تواند ایجاد شود.






استفاده بالینی
استفاده از TMS و rTMS را می توان به کاربرد های درمانی و تشخیصی تقسیم نمود.

  • کاربرد های تشخیصی

TMS امروزه برای اندازه گیری فعالیت جریانهای خاص مغزی در انسان استفاده می شود. بیشترین استفاده شایع اندازه گیری MEP (ارتباط کورتکس اولیه مغزی با عضلات) می باشد که شامل پارامتر هایی چون MEP Amplitude، MEP Lateny، Central Motor Conduction Time می باشد و بیشترین استفاده آن در Stroke، ضایعات ستون فقرات ،MS و MND (بیماریهای نرون محرکه) می باشد. از موارد دیگر اندازه گیری SICI (Short Interval Intracortiocal Inhibition) که جریانهای داخل کورتس را بررسی می کند می باشد.
Plasticity مغز را می توان با rTMS و تحریک Theta burst اندازه گیری کرد.

  • کاربرد های درمانی

مطالعات زیادی تأثیرات درمانی TMS و rTMS را در حالات نرولوژیک و روانپزشکی نشان داده اند.
از موارد گزارش شده می توان بیماری های زیر را نام برد:

  • افسردگی (Depression) شدید و مقاوم به درمان
  • توانبخشی بیماران سکته مغزی Stroke و ضربه مغزی TBI
  • Pain Management و درد های مزمن
  • پارکینسون
  • کاهش درد در Fibromyalgia
  • سر درد Migrants
  • OCD
  • Epilepsy
  • Phantom limb
  • Aphasia
  • Tinnitus
  • Hemispatial Neglect
  • Hallucination های شنوایی در اسکینروفرنیا
  • دیسفاژی
  • دیستونی
  • A.L.S









FDA Approval

از اکتبر 2008 TMS جهت درمان MD که قبلاً توسط دارو درمان شده و نتیجه رضایت بخشی حاصل نشده بود مورد تأیید FDA قرار گرفت. استفاده از آن در سایر بیماریهای نورولوژیک و Stroke Rehabilitation در مراکز تحقیقاتی انجام می شود.

اطلاعات تکنیکی

TMS بطور کلی القای جریانهای الکتریکی یک کویل حاوی سیم در نزدیکی سر بیمار قرار می گیرد. کویل توسط تخلیه سریع یک خازن بزرگ شارژ شده و یک جریان سریع در آن بر قرار می شود. این جریان باعث ایجاد میدانهای مغناطیسی مخروطی شکل در زیر آن می شود که در نهایت منجر به ایجاد جریانهای الکتریکی در مغز در جهت مخالف می گردد. این میدان معمولاً 3-2 سانتیمتر در مغز نفوذ می کند.
شدت میدان مغناطیسی بکار رفته 2 تسلا در ناحیه Coil و 0.5 تسلا در کورتکس مغز می باشد. Rise time جریان msec 70-100 می باشد. فرکانس زیر 1 هرتز (Slow TMS) و بالای 1 هرتز (Rapid rate TMS) نامیده می شود. همچنین بر اساس شکل موج می توان آن را به انواع مونوفازیک Monophonic یا بی فازیک Biphasic تقسیم کرد.

 

 
 

 

 

اصول كلي TMS
         مدار تحريك كننده TMS بر اساس يك منبع ولتاژ بالا براي شارژ تعداد زيادي خازن است كه اين خازن ها توسط يك سوئيچ الكتريكي در سيم پيچ TMS به طور يكنواخت شارژ مي شود و در نهايت موجب تغيير پالس ميدان مغناطيسي مي شود . براساس يك مدار ساده از TMS ولتاژ پايين AC توسط ترانس به ولتاژ بالا تبديل مي شود كه منجر به شارژ شدن خازن شده و توسط يك ترانزيستور كه مهم ترين بخش كار است 50 تا 150 ميكرو ثانيه تغير حالت مي دهد ( در جريان هاي بسيار بالا ) اين زمان ( دوره ) بستگي به ظرفيت خازن ( بين 10 تا 250 ميكروفاراد ) و سيم پيچ سلف (10 تا 30 ميكرو هانري) دارد.
ماكزيمم مقدار ولتاژ 1500 ولت و ماكزيمم جريان 5000 آمپر است. TMS معمولا جريان با دو فاز توليد مي كند و در دوره دشارژ خازن ها مدار TMS شبيه يك مدار RLC عمل مي كند

‌سيم پيچي براي تحريكات عمقي
از آنجا كه بيشتر فعاليت هاي عصبي به ميدان الكتريكي وابسته است و پارامتر قابل تغيير و كنترل نيز شدت ميدان الكتريكي است بنابراين براساس ساختمان فيزيولوژيك مغز بهترين حالت تحريك زماني رخ مي دهد كه سيم پيچ ها به صورتي قرار گيرند كه مسير فيبرهاي عصبي در مغز قرار دارند.  ‌ براي تحريك عميق منطقه اي از مغز با استفاده از تخمين موقعيت سيم پيچ ، براي توليد ميدان مورد نياز جهت فعال كردن آكسون ها يا ساختارهاي عصبي ضروري است .

به طور كلي رسيدن به اين نوع تحريك براساس دو هدف قابل پياده سازي است : 
‌مكان مورد تحريك واقع شده و اندازه مكان كه مورد تحريك قرار مي دهيم .
‌دستور العمل مقدم يا دستور العمل هايي كه براساس آن ها تحريك انجام مي شود

سيم پيچ استفاده شده در TMS بايد خصوصيات زير را دارا باشد:
‌مكمل بر سر انسان : قسمت هايي از سيم پيچ كه نزديك سر هستند بايد به صورت بهينه مكملي براساس جمجمه انسان در جهش هاي صورت تحريك باشند به طور ساده تر سيم پيچ بايد قابل انعطاف باشد تا بتواند به شكل جمجه شكل قرار گيرد .

‌جهت صحيح المنت هاي سيم پيچ : نحوه پيچاندن سيم پيچ ها براي توليد ميدان مورد نظر در سطح مغز بايد براساس دستور العمل هايي كه باعث فعال شدن عصب ها است، باشد و براين اساس دستور العمل بهتر مي تواند در عرض يا طول محورهاي تحريك باشند يا اينكه در طول و عرض آن باشند .

‌مجموع پالس هاي الكتريكي : چون تحريك ايجاده شده به وسيله سيم پيچ در نقاط مختلف مغز قرار دارد براي به دست آوردن ميدان مطلوب در همه جمجه توسط جمع ميدان ها در نقاط مختلف به دست مي آيد.
‌وجود محل كنترل در فاصله دور از محل تحريك 

‌شيلد كردن: به دليل وجود جريان هاي بالا در سيم ها بهتر است سيم ها همگي حفاظ گذاري شوند.

شبيه سازي تحريك عمقي منطقه اي از مغز براي درمان حركات غير ارادي
      نقطه غير قابل فهم در شبيه سازي، حضور بارهايي است كه توسط سيم پيچ هدايت شده و به صورت جريان اشعه اي باعث تغيير ميدان كلي مي شوند. اين حضور منجر به كاهش چند درصدي ميدان در عمق بافت مي شود كه با مقدار كاهش يافته در سطح رابطه دارد. البته هر دو ميدان اصلي و درصدي كه از بارها ناشي مي شود به ميزان فاصله سيم پيچ از سطح بستگي دارد. در شكل زير تفاوت نوع قرار گرفتن سيم پيچ را مي بينيم:

a=میدان حاصل از سیم پیچ مماسی

b=میدان حاصل از سیم پیچ عمودی

c=میدان حاصل از سیم پیچ H


‌مفاهيم اساسي طراحي سيم پيچ در شكل جديد براساس مجموع ميدان الكتريكي است. اين ميدان توسط ميدان الكتريكي نقاط مختلف سطح سر به دست مي آيد. به دليل اينكه ميدان در عمق مغز درصدي از ميدان توليد شده توسط سيم پيچ در سطح مغز است تلاش براين است كه كمترين طول در كنار هم قرار

گيرند.   ‌در مقايسه اين روش بستن سيم پيچ ، با روش استاندارد و روش مخروطي شكل

اين روش كمترين تماس را با سر دارد ، همانطور كه در شكل مشاهده مي شود در اين روش، نقطه تماس سيم پيچ با سر وجــود دارد كــه از هــر ســر سـلـسلـه مسيـرهـاي برگشت به شكل z ادامه مي يابد و فاصله اي بيش تر از 5 سانتي متر با سر خواهد داشت.    ‌ مزيت ديگر اين روش انعطاف پذير بودن شكل سيم پـيـچ است كه باعث مي شود همه المنت هاي مورد نظر به سطح سر بچسبند. در نمودارهاي زير ميدان هدايت شده و ميدان كل بين سه نوع سيم پيچ مقايسه شده اند كه بر اساس آن سيم پيچ نوع H بهترين ميدان را نسبت به فاصله ايجاد مي كند ولي از بين دو نوع سيم پيچ كه به صورت عمود و مماس بر سر قرار گيرند نمي توان حالت بهينه اي و كاملا بهتري را مشخص كرد
 براي به حداقل رساندن مشكلاتي نظير درد و تاثيرات ناشي از تحريك و آثار مضر بر روي ماهيچه هاي صورت بايد سيم پيچ هاي ديگري طراحي شود كه از طرفي مزاياي سيم پيچ هاي نوع H را داشته باشد و از طرف ديگر مشكلات فـوق را برطرف كند
   در ايــن سيـم پيـچ بـا تـوجـه بـه مشكـلات سيم پيچ هاي قبلي، ميدان ايجاد شده به مغز سر وارد مي شود و درد ايجاد شده در نواحي صورت را كاهش مي دهد و سعي شده شكل كلي سيم پيچ H نيز حفظ شود ولي با اين وجود تاثيرات مخرب اين ميدان ها بر پوست و ماهيچه هاي صورت غير قابل انكار است. از طرف ديگر، نياز به يك جريان بالا براي ايجاد ميدان هاي قوي سبب مي شود اين روش، روشي كلينيكي باقي بماند و با وجود غيرتهاجمي بودن آن، امكان بروز خطراتي وجود دارد. نكته ي ديگر اين است كه براي بهبود كامل اين نوع بيماري ها لازم است زمان دقيق اختلالات مغزي را بدانيم تا از تاثير مخرب ميدان ها بكاهيم.

 

 

طراحی جدید با سیم پیچ نوعH

تاریخچه rTMS

در سال ۱۸۳۱، فارادی اولین فردی بود که متوجه یک رابطه دوسویه بین انرژی الکتریکی و میدانهای مغناطیسی شد. طبق قانون فارادی انرژی الکتریکی می تواند در اطراف خود میدانهای مغناطیسی ایجاد کند و از طرف دیگر میدان مغناطیسی نیز می تواند منجر به ایجاد انرژی الکتریکی شود. به عبارتی بهتر، اگر ما دو سیم پیچ را در مجاورت هم قرار دهیم و یک جریانی را از سیم پیچ اول منتقل کنیم یک پالس الکتریکی را در سیم پیچ دوم مشاهده خواهیم کرد .

در سال ۱۸۹۶ فردی به نام آرسونال، یک سیم پیچ مغناطیسی را بر روی سر یکی از آزمودنیهای خود قرار داد و متعاقب آن در آزمودنی های خود حالاتی از گنگی و سرگیجه را مشاهده نمود. در سال ۱۹۰۲، بیر درونیا، برای اولین بار از طریق قرار دادن کوبل الکترومغناطیس، توانست لرزشهایی را در جمجمه بیماران افسرده ایجادکند و این در واقع یک شکل بسیار مقدماتی از آن چیزی است که ما امروزه استفاده می کنیم.در سال ۱۹۵۹، کلاین با ایجاد میدان مغناطیسی به تحریک ماهیچه های یک قورباغه پرداخت. اما برای اولین بار تحریک مغناطیسی سلول های عصبی انسان توسط بک فورد و فرمینگ انجام گردید.

دیاپوسون و همکارانش در سال ۱۹۸۳ توانستند از طریق میدان های مغناطیسی به تحریک اندام پیرامونی بپردازند و براساس آن بتوانند اولین پتانسیل برانگیحته ماهیچه ای (EP) را ثبت کنند. با استفاده از تحریکات قبلی که توسط کلاین برای تحریک ماهیچه قورباغه صورت گرفته بود، پژوهشگران قادر شدند که تحریکاتی در انگشت ها و پاها از طریق قرار دادن سیم پیچ بر روی کرتکس حرکتی به وجود آورند اما به طور رسمی در سال ۱۹۸۵، شخصی به نام بارکر در دانشگاه شفیلد انگلستان تأثیربخشی تحریک مغناطیسی کرتکس حرکت بر روی انسان نشان داد. اولین دستگاه rTMS قابلیت این را داشت که تحریکاتی کمتر از یک پالس در هر ثانیه (۱HZ) ایجاد کند با پیشرفت تکنولوژی و طراحی سیم پیچ های جدیدتر، میدان مغناطیسی که از سیم پیچ ارسال می شدند خیلی اختصاصی تر بوده و پالس مغناطیسی بر این اساس، می توانست در یک سری و یا به صورت کوشش های تکراری و متوالی ارائه شود که به این شکل از تحریک rTMS می گوئیم. در واقع مصارف بالینی که در ابتدا از این دستگاه به عمل آمد، برای تشخیص بیماریهای عصبی حرکتی بود.

در سال ۱۹۹۳، هافلیچ و همکاران این ایده را مطرح کردند که کاربرد rTMS در ناحیه کورتکس همان اثرات داروهای ضد افسردگی رادارد. البته لازم به ذکر است که در تمامی پژوهشهای اولیه اندیشه استفاده از این دستگاه بر روی کرتکس پیش پیشانی بر ذهن محققان خطور نکرده بود. در سال ۲۰۰۲، rTMS درمانی توسط انجمن سلامت کانادا مورد تأئید قرار گرفت. تقریباً چیزی حدود ۲۰ سال است که مطالعه این تکنیک در کانادا، آمریکا، انگلستان، آلمان، اسرائیل و ژاپن ادامه دارد. امروزه این تکنیک با افزایش و یا کاهشی که در مناطق کرتیکال مغز ایجاد می کند، کاربرد وسیعی در درمان اختلالات مختلف روانپزشکی مثل افسردگی، اضطراب، دردهای مزمن، آسیب های ناشی از سکته، دردهای نوروپایمتیک، اعتیاد و … دارد. لازم به ذکر است که این درمان از جانب سازمان غذا و داروی آمریکا در تاریخ ۸ اکتبر ۲۰۰۸ پذیرفته شده است.

اصول و قوانین فیزیکی

وقتی یک جریان الکتریکی در طول یک سیم وجود دارد، در اطراف آن سیم میدان های مغناطیسی ایجاد می شود. همانطور که گفته شد براساس قانون مایکل فارادی هرگاه دو سیم پیچ در مجاورت هم (نه در تماس با هم) قرار بگیرد و یک جریانی از یک سیم پیچ عبور داده شود، وقتی جریانی در سیم پیچ اول روشن خاموش شود یک پالس بسیار کوتاه الکتریکی به سیم پیچ دوم منتقل می شود. مکانیسم این قانون به این شکل است که میدان های مغناطیسی ایجاد شده توسط جریان الکتریکی در سیم پیچ اول به سیم پیچ دوم انتقال می یابد و وقتی میدان مغناطیسی قطع و وصل می شود، یک جریان الکتریکی در سیم پیچ دوم ایجاد می کند.  در واقع، سیم پیچ دوم، فاکتور ضروری در این میان نیست و می تواند به هر رسانای دیگری که نزدیک سیم پیچ اولی است انتقال یابد (خواه هندوانه باشد یا مغز) .

همینطور که در روش rTMS نیز میدان های مغناطیسی که توسط سیم پیچ اول ایجاد می شود، به سیم پیچ دوم (مغز) انتقال می یابد و سبب تحریک سلول های عصبی آن ناحیه می شود. به عبارتی وقتی میدان های مغناطیسی وارد مغز می شوند، جریان الکتریکی ثانویه ای ایجاد می کند که این خود سبب ناقطبی شدن (تغییر بار الکتریکی) سلول های عصبی می شود. با دستگاه هایی که اکنون بصورت متداول وجود دارد می توان تا ۲ سانتیمتر پایین تر از مغز را تحریک نمود. معمولاً این دستگاه ها قادر هستند حد فاصل ماده سفید و ماده خاکستری مغز را تحریک نمایند. در این حالت آکسون های عصبی جریان هایی ایجاد شده را تا حد ۲ سانتیمتر به مناطق پایین تر از سیم پیچ می برندو جریان الکتریکی که منجر به تغییر فعالیت عصبی سلول ها می شود تا حدودv/m  ۷۰  است .

مکانیسم دقیق اثر TMS هنوز مشخص نیست ولی بعضی از شواهد پژوهشی تغییرات ایجاد شده توسط TMS را به سبب تغییر در میزان خون رسانی خون و سطوح گلوکز، یا تغییر در تظاهر ژن ها مطرح کرده اند.

ایمنی rTMS

از سال ۱۹۸۵ که این شیوه برای تحریک کرتکس مغز انسان به کار گرفته شده است، هیچ مورد خاصی مبنی بر مضر بودن این شیوه بر مغز انسان وجود نداشته است . اما به طور کلی طبق خط مشی های بین المللی این شیوه درمانی افرادی که دارای سابقه تشنج فردی یا خانوادگی هستند، یا داشتن هرگونه فلز یا ایمپلنت در مغز، داشتن ضربان ساز قلبی، بارداری و یا احتمال آن جز موارد منع درمان از طریق تحریک مکرر از روی جمجمه می باشند . عوارض جانبی این روش نیز شامل تشنج، سردرد و احتمال اختلال در خواب است ..

عوارض جانبی

همانند سایر رو شهای درمانی rTMS نیز می تواند برخی اثرات ناخوشایند داشته باشد. تا سال ۲۰۰۴ هفت مورد تشنج در آزمودنی های سالم (بدون بیماری صرع) گزارش شده است. در این سال بیمار ۲۸ ساله ای پس از دریافت یک پالس واحد ۲۰ هرتزی به مدت ۲ دقیقه دچار تشنج شد. وی سه روز قبل از دریافت تحریک، درمان با پروزاک ۲۰ میلی گرم را شروع کرده بود. هرچند اثر پروزاک بر rTMS ناشناخته است اما پروزاک در این مورد احتمالاً می توانست نقش مهمی را در راه اندازی تشنج ایفا کند

 

موارد استفاده درماني :rTMS

سكته مغزي

وزوزگوش

افسردگي

ميگرن

پاركينسون

درد و كاهش درد به دليل ضايعه نخاعي ،قطع عضو،دردهاي عضلاني

اختلالات گفتاري

اختلالات حركتي

 

خواندن 3628 دفعه آخرین ویرایش در دوشنبه, 07 مرداد 1392 ساعت 23:57
برای ارسال نظر وارد سایت شوید