چهارشنبه, 21 فروردين 1392 ساعت 16:29

اولتراسوند داخل برونشي (EBUS)

نوشته شده توسط
این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

اولتراسوند داخل برونشي (EBUS) يک تکنيک برونکوسکوپيک است که با استفاده از اولتراسوند، امکان مشاهده ساختمان‌هاي درون و هم‌جوار ديواره راه هوايي را فراهم مي‌کند. اين تکنيک عموما براي لوکاليزه کردن لنف‌نودهاي مدياستينال يا هيلار استفاده مي‌شود تا بتوان به راحتي و با دقت بيشتر آسپيراسيون سوزني را از راه برونش انجام داد، اما مي‌تواند براي مشخص کردن ندول‌هاي محيطي ريوي نيز استفاده شود تا از آنها هم در هنگام نياز نمونه‌برداري کرد.

EBUS از اولتراسوند آندوسکوپيک (EUS) متفاوت است. هر چند هر دو لنف‌نودهاي مدياستينال را مشخص کرده و تحت راهنمايي آنها مي‌توان نمونه‌برداري انجام داد، EBUS از راه برونکوسکوپي انجام مي‌شود و EUS از طريق آندوسکوپي.

انواع EBUS

دو نوع عمده از اولتراسوند داخل برونشي وجود دارد. راديال پروب EBUS و محدب (canvex) پروب  EBUS.
 راديال پروب EBUS: اين نوع از EBUS، تصاوير 360 درجه از ديواره راه هوايي و ساختمان‌هاي اطراف آن فراهم مي‌کند. مهم‌ترين مزيت RP-EBUS توانايي آن در نمايان کردن جزييات لايه‌هاي ديواره راه هوايي است. از نوع راديال پروب، با قرار گرفتن سر برونکوسکوپ در ناحيه مورد نظر استفاده مي‌شود. به اين ترتيب که پروب راديال اولتراسوند از راه کانال برونکوسکوپ وارد شده و پوشش بالون محيطي آن با آب
پر مي‌شود. امروزه سه نوع پروب اولتراسوند در دسترس است:
 راديال پروب مينياتوري 20 مگاهرتزي که پروب استاندارد EBUS است. اين پروب از راه کانال 8/2 ميلي‌متري برونکوسکوپ رد شده و مي‌تواند به برونش‌هاي ساب‌سگمنتال برسد. پروب مذکور، قدرت تفکيک‌پذيري کمتر از يک ميلي‌متر و نفوذي تا 5 سانتي‌متر دارد.
 راديال پروب اولترامينياتوري 20 مگاهرتزي که از راديال پروب مينياتوري کوچک‌تر است و مي‌تواند از کانال 2 سانتي‌متر برونکوسکوپ رد شود و به برونش‌هاي ساب‌سگمنتال بيشتري دسترسي پيدا کند. با اين پروب، مشاهده ندول‌هاي محيطي داخل ريوي امکان‌پذير مي‌شود.
 راديال پروب مينياتوري 30 مگاهرتزي که شبيه همتاي 20 مگاهرتزي خود است، اما جزييات بيشتري از ديواره راه هوايي و ساختمان‌هاي اطراف‌اش فراهم مي‌کند. 

پروب‌ محدب EBUS: اين نوع از دستگاه EBUS (تصوير روبرو)، تصاويري موازي با محور برونکوسکوپ ايجاد مي‌کند. زاويه ديد، 90 درجه است و امتداد تصوير نيز 30 درجه به جلوي مايل است. تصاوير داپلر و جريان رنگي که از آن به دست مي‌آيد، تشخيص عروق، مجاري کوچک و ساختمان‌هاي کيستي را امکان‌پذير مي‌سازد. مزيت عمده اين نوع، توانايي آن را در راهنمايي نمونه‌گيري از ضايعات به صورت real-time است. CP-EBUS در برونکوسکوپي با يک پروب اولتراسوند محدب 5/7 مگاهرتزي قرار مي‌گيرد که پروب محدب به سر آن وصل شده و در ناحيه مورد نظر مستقر مي‌شود. سپس پوشش بالون محيطي آن با آب ‌پر مي‌شود. در اين دستگاه، هم تصاوير اولتراسوند و هم تصاوير معمول برونکوسکوپي در يک مانيتور نمايش داده مي‌شود. تصاوير اولتراسوند مي‌تواند ثبت و بي‌حرکت شده تا اندازه ضايعات در دو جهت اندازه گرفته ‌شوند. انجام داپلراولتراسوند نيز با آن امکان‌پذير است که به تشخيص و شناسايي عروق خوني کمک مي‌کند.

موارد کاربرد EBUS

امروزه موارد کاربرد مختلفي براي اولتراسوند داخل برونشي برشمرده شده، مانند: 1) مرحله‌بندي کردن سرطان ريه غيرسلول کوچک، 2) ارزيابي تشخيصي ضايعات داخل برونشي، ندول‌هاي محيطي ريوي و اختلالات مدياستينال (همچون لنفادنوپاتي) و 3) راهنمايي براي درمان داخل برونشي.
بيماران مبتلا به سرطان ريه غيرسلول کوچک (NSCLC) به طبقه‌بندي بيماري‌شان نياز دارند، بنابراين مهم است که اين امر با دقت انجام شود، زيرا پيش‌آگهي و تا حدي مديريت اوليه بيماري به مرحله‌بندي آن مرتبط است. نقش اوليه EUBS در مرحله‌بندي NSCLC به تعيين جزء N (وجود يا وجود نداشتن متاستاز لنف‌نودهاي موضعي) در سيستم TNM کمک مي‌کند. از سويي مي‌تواند در تعيين جزء T نيز موثر باشد. در واقع کمک اصلي EUBS به تشخيص متاستاز لنف‌نودهاي هيلار يا مدياستينال است. بيماران که لنف‌نودهاي بزرگ‌شده مدياستينال آنها در سي‌تي‌اسکن نمايان است يا لنف‌نودهاي مدياستينال فعال از نظر متابوليکي در PET دارند، عموما بايد تحت نمونه‌گيري قرار گيرند، زيرا حساسيت و اختصاصيت تصاوير به تنهايي در تشخيص متاستاز لنف‌نودها ناکافي هستند، بنابراين به نظر مي‌رسد اگر لنف‌نود هدف در قدام يا بالاي مدياستينوم قرار گرفته و در دسترس نيز به نظر برسد، بايد آسپيراسيون سوزني ظريف (FNA) از راه برونشيال و تحت راهنمايي EBUS (EBUS-TBNA) اولين روش نمونه‌گيري در نظر گرفته شود. شايد براي نمونه‌گيري از ضايعاتي که در خلف يا پايين مدياستينوم قرار گرفته باشند، FNA تحت راهنمايي اندوسکوپيک اولتراسوند (EUS-FNA) روش مناسب‌تري باشد.
در مراکزي که EUS-FNA و EBUS-TBNA وجود نداشته باشد، براي نمونه‌گيري، مدياستينوسکوپي يا توراکوسکوپي انجام مي‌شود. انجام EBUS-TBNA از لنف‌نودهاي مدياستينال يا هيلار هم به صورت real-time و هم متوالي انجام مي‌شود. انجام نمونه‌گيري real-time با پروب محدب و روش متوالي با پروب راديال EBUS صورت مي‌گيرد. هر دوي اين روش‌ها، بازده تشخيصي TBNA را نسبت به TBNA کور بالا مي‌برند، هر چند هنوز مقايسه‌اي به صورت مستقيم بين آن دو انجام نشده است.
EBUS، به عنوان يک ابزار تشخيصي براي ضايعات داخل برونشي، لنف‌نودهاي محيطي ريه يا اختلالات مدياستينال که اتيولوژي نامشخصي داشته باشند، استفاده مي‌شود. ضايعات کوچک اندوبرونکيال که در راديوگرافي ديده نمي‌شوند، مي‌توانند با برونکوسکوپي قابل تشخيص باشند؛ هر‌چند روش‌هاي تشخيصي جديدتر براي غربالگري بيماران در معرض خطر سرطان ريه به کار مي‌رود، مانند برونکوسکوپي فلوروسنت، برونکوويدئوسکوپي با بزرگ‌نمايي بالا و تصاوير با باند باريک. نشان دادن اين ضايعات با راديال پروب EBUS، پيش‌بيني اينکه اين ضايعات بدخيم هستند يا خير را بهبود مي‌بخشد.
در حين ارزيابي تشخيصي لنف‌نودهاي محيطي ريه، تظاهرات باليني و راديوگرافيک و اغلب مدل‌هاي کمي، براي تعيين احتمال بدخيم بودن ندول استفاده مي‌شود، اما EBUS اطلاعات کامل‌تري براي کمک به تعيين اين احتمال فراهم مي‌کند. اگر لازم باشد از ندول نمونه‌برداري شود و اگر لازم است برونکوسکوپي براي دلايل ديگري انجام شود، بيوپسي داخل برونشي با راهنمايي EBUS، اولين روش متعارف نمونه‌گيري است، به اين ترتيب بيمار ناچار به تحمل اعمال ديگر نيست. اگر انجام برونکوسکوپي ضروري نباشد، آسپيراسيون سوزني زيرپوستي ترانس‌توراسيک يا بيوپسي انجام مي‌شود.

موارد منع انجام EBUS

موارد منع انجام EBUS، همان موارد منع انجام برونکوسکوپي است. به طور مشابه، کنترانديکاسيون‌هاي نمونه‌برداري تحت راهنمايي EBUS نيز همان موارد منع انجام پروسه نمونه‌گيري به طور کلي است.

مزايای EBUS

EBUS و نمونه‌برداري با راهنمايي آن، مزاياي بسياري براي بيمار دارد:
1) مي‌تواند در بيمار، به صورت سرپايي و با بي‌حسي موضعي و آرام‌سازي وي انجام شود، 2) تهاجمي نيست يا حداقل است،
 3) مي‌تواند از لنف‌نودهاي بالاي مدياستينال، اطراف تراشه يا ساب‌کارينال نمونه‌برداري انجام دهد، مشابه آنچه در مدياستينوسکوپي انجام مي‌شود. همچنين قادر است از لنف‌نودهاي هيلار هم نمونه‌برداري انجام دهد، 4) بازده تشخيصي بالايي دارد، 5) اغلب به ميزان زيادي نياز به روش‌هاي تشخيصي تهاجمي‌تر مانند مدياستينوسکوپي را کاهش مي‌دهد، 6) عوارض جانبي آن ناشايع هستند، خصوصا زماني که نمونه‌برداري به صورت real-time انجام شود و
7) به صورت real-time امکان نمونه‌برداري از لنف‌نودهاي کوچک‌تر از 5  ميلي‌متر را در محور کوتاه يا نزديک به عروق خوني بزرگ و مهم فراهم مي‌نمايد.

معايب EBUS

EBUS به سهم خود معايبي نيز دارد:
1) نمي‌تواند لنف‌نودهاي زير آئورت و اطراف مري را نشان دهد يا از آنها نمونه بگيرد. تنها در صورت بزرگ شدن اين لنف‌نودها (که در سي‌تي‌اسکن ديده مي‌شوند)، نمونه‌برداري از آنها با EBUS جنبه تشخيصي دارد، زيرا به طور معمول متاستاز لنف‌نودهاي مدياستينال، چند لنف‌نود را درگير مي‌کند. وقتي لنف‌نودهاي بزرگ شده با EBUS قابل دستيابي نباشند، FNA با راهنمايي EUS، روش ارجح تشخيصي است، 2) از نظر تکنيکي، انجام آن مشکل است. بر اساس تجربيات به دست آمده، براي يک برونکوسکوپيست ماهر حداقل 5 تا 10 بار اقدام لازم است تا بتواند به آرامي و نرمي، برونکوسکوپ را جايگذاري نمايد و تصاوير واضحي بگيرد، 3) تنها سوزن‌هاي کوچک (مثلا اندازه 22) مي‌توانند با
EBUS-TBNA به کار روند، در نتيجه، ممکن است به علت خطاي نمونه‌گيري ميکرومتاستازها تشخيص داده نشوند.

 

خواندن 1643 دفعه آخرین ویرایش در چهارشنبه, 21 فروردين 1392 ساعت 16:47
برای ارسال نظر وارد سایت شوید